ビーゴカウンティー図書館の大人/お子さんのご利用者の図書館カードの申し込み書

この申し込み書に、ローマ字で記入してください。Please print in English.

お名前:
Name
＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
ご住所(通りの名 前):
Address (street)
＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
カウンティー:
(County)
＿＿＿＿＿＿＿＿
州：
(State)
＿＿＿＿＿＿＿＿
ジップコード：
(Zip code)
＿＿＿＿＿＿＿＿
電話番号:
(Home Phone)
(＿＿＿＿＿) ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

リクエストや返却日 を過ぎた本について の Eメールを送ってもよろしいですか？
Do you wish to have notices emailed to you regarding item requests and overdue items?
はい / いいえ
Yes / No

ビーゴカウンティー図書館から以下のアイテム、プログラムのEメールをお受け取りになりた い場合はチェックして下さい。
アメリカの社会保険 の番号：
US　Social Security Number
＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
職場のご住所(通り の名前):
Employer address
＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
カウンティー:
（County)
＿＿＿＿＿＿＿＿
州：
(State)
＿＿＿＿＿＿＿＿
ジップコード：
(Zip Code)
＿＿＿＿＿＿＿＿
職場の電話番号:
(Work Phone)
(＿＿＿＿＿) ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
Eメル:
E-Mail
＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

お子さん/ティンの学校：O保育所O小学校O 中学校O高校Oなし

図書館のサービスを改善するために、以下の質問にお答え下さい。ご利用者の 答えは内密にし、図書館では統計の結果のみ使わせていただきます。

In order to improve library service, please answer the questions below. Your answers are confidential, and the library will only use total results.

  1. 性別： 男 / 女
    Sex: Male / Female
  2. 生年月日：　＿＿＿月_____日_____年
    Birthday: Month Day Year

返却日を過ぎたアイテムの情報は収集企業に送られます。60日を経過した場合、通常の延滞料金に10ドルが加算されます。

Information regarding overdue items will be referred to a collection agency.　In addition, a $10 charge will be added to a patron’s account after 60 days.

当図書館では図書館の規則をお読みいただきご理解いただいた上でご利用をお願いしております。これらに同意していただける場合は、 下記に御署 名をお願い致します。

The patron reads、understands、and will follow the library rules.

署名　:＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

お子さん/ティンの署名　:＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

STAFF　USE　ONLY

Card type: O NewO RenewO Replace

Changes: O YesO No

Date: ________________ Initials: __________

Mail Card: O YesO No

ID Checked: O Drivers LicenseO Old CardO Home Address ID O Utility PrintedO Check with AddressO Other：＿＿＿＿＿＿＿＿＿

Rec/Plac Library:_____________　Reg Class:　AD 　RB　PL　NR

Notes： _________________________________________________________________